(Auszug)

Vom 03. November 1999 - Drucksache 14/1977

Zusammenstellung

des Entwurfs eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung
ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000)
- Drucksache 14/1245 -
mit den Beschlüssen des Ausschusses für Gesundheit (14.Ausschuss)

...

124a

a.) Die Überschrift läutet:

"Auskünfte an Versicherte, Beratung des Versicherten"

b) In Absatz l werden die Sätze 2 und 3 gestrichen.

c) Nach Absatz 2 werden folgende Absätze angefügt:

"(3) Soweit es nach der besonderen Art oder Schwere der Erkrankung oder des Krankheitsverlaufs erforderlich ist, können die Krankenkas- sen . ihre Versicherten über zugelassene Leistungserbringer und deren Leistungen und die ih- nen vorliegenden Erkenntnisse über Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung sowie über medizinische Behandlung im allgemeinen, insbesondere verschiedene Therapieformen oder Ver- sorgungsstrukturen, informieren und beraten. Die Krankenkassen legen die Beratungsfelder fest. Nach Abschluss des Beratungsfalls oder wenn der Versicherte einer Beratung widerspricht, sind seine zum Zweck der Beratung ge- speicherten Daten unverzüglich zu löschen.

(4) Sozialdaten, die ein Versicherter einem Mitarbeiter einer Krankenkasse zum Zweck seiner Beratung anvertraut hat, dürfen von diesem nur weitergegeben werden, wenn der Versicherte eingewilligt hat, oder wenn Voraussetzungen vorliegen, unter denen eine der in § 203 Abs. l oder 3 des Strafgesetzbuchs genannten Personen dazu befugt wäre. Gibt der Mitarbeiter ihm anvertraute Sozialdaten weiter, so dürfen diese vom. Empfänger nur zu dem Zweck weitergegeben werden, zu dem er diese befugt erhalten hat."

...

Entwurf

"§ 284
Sozialdaten bei den Krankenkassen

(l) Die Krankenkassen dürfen Sozialdaten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zur Erfüllung ihrer gesetzlich zugewiesenen oder zugelassenen Aufgaben erforderlich ist. Aufgaben nach diesem Buch sind:

1. die Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft, einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten,

2. die Ausstellung des Berechtigungsscheins oder der Krankenversichertenkarte,

3. die Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung,

4. die Prüfung der Leistungspflicht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte, einschließlich der Verfahren bei Kostenerstattung und in Härtefällen, die Beratung, Aufklärung und Information der Versicherten und der Leistungserbringer,

5. die Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern,

6. die Übernahme der Behandlungskosten in den Fällen des § 264,

7. die Beteiligung des Medizinischen Dienstes,

8. die Abrechnung mit den Leistungserbringern,

9. die Überwachung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung,

10. die Abrechnung und Zusammenarbeit mit anderen Leistungsträgern,

11. die Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen,

12. die Planung und Durchrührung von Modellvorhaben und Verträgen zu integrierten Versorgungsformen.

(2) Die nach Absatz l rechtmäßig erhobenen Sozialdaten dürfen in dem jeweils erforderlichen Umfang auf Datenbändern oder anderen maschinell verwertbaren Datenträgern versichertenbezogen gespeichert und zusammengeführt werden, soweit dies für die in Absatz l Nr. 4, 5, 8, 9, 11 und 12 jeweils bezeichneten Zwecke erforderlich ist, versichertenbezogene Angaben über ärztlich verordnete Leistungen auch, soweit es für die in § 305 Abs. l bezeichneten Zwecke erforderlich ist. Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die nach Satz l ge- speicherten und zusammengerührten Daten nur den Personen zugänglich sind, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Die nach Satz l gespeicherten und zusammengeführten Daten sind zu löschen, sobald sie für die in Satz l bezeichneten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Für ande- re Zwecke dürfen die Daten nach Absatz l nur verarbeitet und genutzt werden, soweit dies durch andere Rechtsvorschriften angeordnet oder erlaubt ist.

(3) Zur Gewinnung von Mitgliedern dürfen die Krankenkassen Daten erheben, verarbeiten und nutzen, wenn sie aus allgemein zugänglichen Quellen entnommen werden, es sei denn, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt. Widerspricht, der Betroffene bei der speichernden Stelle der Nutzung oder Übermittlung seiner Daten, ist sie unzulässig. Die Daten sind zu löschen, sobald sie für die Zwecke nach Absatz l nicht mehr benötigt werden. Im übrigen gelten für die Datenerhebung, Verarbeitung und Nutzung die Vorschriften des Ersten und Zehnten Buches."

Beschlüssse des 14 Ausschusses

"§284
Sozialdaten bei den Krankenkassen

(l) Die Krankenkassen dürfen Sozialdaten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zur Erfüllung ihrer gesetzlich zugewiesenen oder zugelassenen Aufgaben erforderlich ist. Aufgaben nach diesem Buch sind:

1. die Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft, einschließlich der für die Anbahnung eines Versicherungsverhältnisses erforderlichen Daten,

2. die Ausstellung des Berechtigungsscheins oder der Krankenversichertenkarte,

3. die Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung,

4. die Prüfung der Leistungspflicht und der Erbringung von Leistungen an Versicherte, einschließlich der Verfahren bei Kostenerstattung und in Härtefällen, die Beratung, nach Maßgabe des § 305 Abs. 3 Aufklärung und Infor- mation der Versicherten und der Leistungserbringer,

5. die Unterstützung der Versicherten bei Be- handlungsfehlern,

6. die Übernahme der Behandlungskosten in den Fällen des § 264,

7. die Beteiligung des Medizinischen Dienstes,

8. die Abrechnung mit den Leistungserbringern,

9. die Überwachung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung §§ 106, 136a Abs. 2, 136b Abs. 4 bleiben unberührt,

10. die Abrechnung und Zusammenarbeit mit an- deren Leistungsträgern,

11. die Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen,

12. die Planung und Durchführung von Modellvorhaben und Verträgen zu integrierten Ver- sorgungsformen.

(2) Die nach Absatz l rechtmäßig erhobenen Sozialdaten dürfen in dem jeweils erforderlichen Umfang auf Datenbändern oder anderen maschinell verwertbaren Datenträgern versichertenbezogen gespeichert und zusammengerührt werden, soweit dies für die in Absatz l Nr. 4, 5, 8, 9, 11 oder 12 jeweils bezeichneten Zwecke erforderlich ist, versichertenbezogene Angaben über ärztlich verordnete Leistungen auch, soweit es für die in § 305 Abs. l bezeichneten Zwecke erforderlich ist. Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die nach Satz l ge- speicherten und zusammengeführten Daten nur den Personen zugänglich sind, die sie zur Erfüllung der in Satz l bezeichneten Zwecke benöti- gen. Die nach Satz l gespeicherten und zusammengeführten Daten sind zu löschen, sobald sie für die in Satz l bezeichneten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Für andere Zwecke dürfen die Da- ten nach Absatz l nur verarbeitet und genutzt werden, soweit dies durch andere Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist.

(3) Zur Gewinnung von Mitgliedern dürfen die Krankenkassen Daten erheben, verarbeiten und nutzen, wenn sie aus allgemein zugänglichen Quellen entnommen werden, es sei denn, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt. Ein Abgleich der erhobenen Daten mit den Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 2, 3 und 4 ist zulässig. Widerspricht der Betroffene bei der speichernden Stelle der Nutzung oder Übermittlung seiner Daten, ist sie unzulässig. Die Daten sind zu löschen, sobald sie für die Zwecke nach Absatz l nicht mehr benötigt werden. Im übrigen gelten für die Datenerhebung, Verarbeitung und Nutzung die Vorschriften des Ersten und Zehnten Buches.

(4) Geschäftsstellenübergreifend darf eine Krankenkasse ohne schriftliches Einverständnis des Versicherten nur auf die Daten zugreifen, die zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses und der Mitgliedschaft erforderlich sind. Darüberhinausgehende Zugriffe auf Sozialdaten des Versicherten sind nur der für diesen Versicherten zuständigen Geschäftsstelle zu ermög- lichen, soweit der Versicherte nicht schriftlich diesem Zugriff durch weitere oder alle Geschäftsstellen der Krankenkasse eingewilligt hat. Die Einwilligung muss den Zweck des Zugriffs auf die Sozialdaten nach Satz 2 und die Dauer der Aufbewahrungsfrist enthalten."

...

Entwurf

§ 294
wird wie folgt geändert:

a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:

"Pflichten der Leistungserbringer, Datenannahmestellen der Krankenkassen"

b) In Absatz l wird das Wort "Datenverarbeitung" durch die Wörter "Datenannahme und -Verarbeitung" ersetzt.

c) Folgende Absätze werden angefügt:

"(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen bilden bis zum 30. Juni 2000 zur Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 3 Datenannahmestellen. Den Datenannahmestellen sind abweichend von den Regelungen der §§ 295 Abs. 2, 300 Abs. l, 301 Abs. l und 4, 301a, 302 Abs. l die nach Absatz 4 Nummer l bestimmten Daten zu übermitteln. Die Datenannahmestellen übermitteln die Daten unverzüglich nach Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 3 den zuständigen Krankenkassen sowie den Arbeitgemeinschaften nach § 303a Abs. l, in deren Zuständigkeitsbereich die betreffenden Leistungserbringer ihren Sitz haben. Vor der Übermittlung an die Arbeitsgemeinschaften sind versichertenbezogene Daten zu verschlüsseln; bei der Verschlüsselung ist sicherzustellen, dass ein leistungsbereichs- und periodenübergreifender Bezug der Abrechnungs- und Leistungsdaten zu den Versicherten, die die Leistungen in Anspruch genommen haben, herstellbar ist. Die Identifikation eines Versicherten ist im Rahmen der Vorschriften des § 284 Abs. l und 2 zulässig, soweit sie für die in § 303a Abs. 2 Satz l Nr. l genannten Zwecke erforderlich ist.

(3) Die Datenannahmestellen prüfen die von ihnen angenommenen Daten auf sachliche Richtigkeit und Rechtmäßigkeit sowie hinsichtlich der Leistungspflicht der Krankenkassen; dafür ist ihnen das Versicherten Verzeichnis nach § 288 in maschinell verarbeitbarer Form von den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen. §286 gilt entsprechend. Die den Arbeitsgemeinschaften nach § 303a Abs. l zu übermittelnden Daten sind in der Weise aufzubereiten, dass sie zur Erstellung von Datengrundlagen für die in § 303a Abs. 2 genannten Zwecke geeignet sind.

(4) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich bestimmen bis zum 30.Juni 2000

1. die Abrechnungs- und Leistungsdaten, die abweichend von den Regelungen der §§ 295 Abs. 2, 300 Abs. l, 301 Abs. l und 4, 301a, 302 Abs. l den Datenannahmestellen nach § 294 Abs. 2 zu übermitteln sind,

2. einheitliche technische Anforderungen für die Übermittlung der Abrechnungs- und Leistungsdaten durch die Leistungserbringer oder die nach diesem Abschnitt vorgesehenen oder zugelassenen Übermittlungsstellen, für die Aufbereitung und Weiterleitung der nach Nummer l bestimmten Abrechnungs- und Leistungsdaten an die Arbeitsgemeinschaften nach § 303a Abs. l sowie für das Verfahren der Verschlüsselung und Reidentifikation. nach Absatz 2 Satz 5,

3. das Verfahren der Korrektur von fehlerhaft übermittelten Abrechnungs- und Leistungsdaten,

4. die Inhalte der durch die Arbeitsgemeinschaft nach § 303a Abs. 3 zu erstellenden Statistiken und Auswertungen."

Beschlüsse des 14.Ausschusses

§ 294
wird wie folgt geändert:

a) unverändert

b) Absatz l wird wie folgt gefasst:

(l) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die übrigen Leistungserbringer sind verpflichtet, die für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen, der Datenannahmestellen sowie der Kassenärztlichen Vereinigungen notwendigen Angaben, die aus der Erbringung, der Verordnung sowie der Abgabe von Versicherungsleistungen entstehen, aufzuzeichnen und gemäß den nachstehenden Vorschriften den Krankenkassen, den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den mit der Datenannahme- und -Verarbeitung beauftragten Stellen zu übermitteln."

c) Folgende Absätze werden angefügt:

"(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen bilden bis zum 31. Dezember 2000 zur Erfüllung der Aufgaben nach den Absätzen 3 und 4 Datenannahmestellen; diese sind räumlich, organisatorisch und personell von den Krankenkassen und ihren Verbänden zu trennen. Die Datenannahme und die Pseudonymisierung sind nur durch öffentliche Stellen zulässig; hinsichtlich der Prü- fungen nach Absatz 3 und der Übermittlung sowie der Aufbereitung der Daten gemäß Absatz 4 Sätze l und 2 bleibt § 80 SGB X unberührt. Es ist sicherzustellen, dass die in den Datenannahmestellen verarbeiteten Daten nur Befugten zugänglich sind oder an diese weitergegeben werden. Die Datenannahmestellen haben die Abrechnungs- und Leistungsdaten nach Erfüllung ihrer Aufgaben unverzüglich zu löschen. In einer Da- tenannahmestelle dürfen für höchstens 20v. H. der in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen Abrechnungs- und Leistungsdaten erhoben und verarbeitet werden.

(3) Die Datenannahmestellen prüfen die ihnen nach den §§ 295, 300, 301, 301a und 302 übermittelten Daten hinsichtlich der Zuständigkeit der Krankenkassen für den jeweils angegebenen Versicherten sowie auf sachliche Richtigkeit und Rechtmäßigkeit der Leistungsabrechnung. Zu diesem Zweck ist ihnen das Versichertenverzeichnis nach § 288 in maschinell verwertbarer Form von den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen; § 286 gilt entsprechend.

(4) Die Datenannahmestellen übermitteln die Daten unverzüglich nach Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 3 den zuständigen Krankenkassen sowie den Arbeitsgemeinschaften nach § 303a Abs. l, in deren Zuständigkeitsbereich die Leistungserbringer ihren Sitz haben. Vor der Übermittlung sind versichertenbezogene Daten von der Datenannahmestelle zu pseudonymisieren. Das anzuwendende Verfahren der Pseudonymisierung wird vom Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik bestimmt und den Datenannahmestellen bekanntgegeben. Soweit die Pseudonymisierung mit geheimzuhaltenden Parametern durchgeführt wird, ist deren Geheimhaltung durch technische und organisatorische Maßnahmen zu gewährleisten. Der pseudonymisierte Datensatz ist so zu gestalten, dass die Identifikation des Versicherten ausgeschlossen, aber ein bundesweit eindeutiger leistungsbereichs- und periodenübergreifender Bezug der Abrechnungs- und Leistungsdaten zu dem Versicherten, der die Leistungen in Anspruch genommen hat, herstellbar ist; ferner hat der Datensatz Angaben zum Alter, Geschlecht und Versichertenstatus zu enthalten. Die Datenannahmestellen können dem jeweiligen Spitzenverbänd der Krankenkassen die die Versicherten von Krankenkassen seiner Kassenart betreffenden pseudonymisierten Daten zur Erfüllung der Aufgaben nach § 217 übermitteln.

(5) Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sicherzustellen, dass die Reidentifikation nach Absatz 6 in einer räumlich und organisatorisch von der Datenannahme getrennten Stelle durchgeführt wird; nur diese Stelle ist zur Reidentifikation befugt. Informationen zur Reidentifikation eines Versicherten dürfen nur Befugten zugänglich sein oder an diese weitergegeben werden.

(6) Die Reidentifikation eines Versicherten ist zulässig, wenn sie für einen der nach- genannten Zwecke erforderlich ist:

1. Prüfung der Leistungspflicht, Erbringung von Leistungen unmittelbar an den Versicherten, die Durchsetzung von Ansprüchen gegenüber dem Versicherten oder die Abrechnung mit Leistungserbringern im besonderen Einzelfäll (Ein- zelfallprüfung),

2. Abrechnung und Zusammenarbeit mit anderen Leistungsträgern sowie die Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen,

3. Aufgaben nach Maßgabe der §§ 106, 112 Abs. 2 Satz l Nr. 2, 113,

4. Beratungen nach § 305 Abs. 3,

5. Beteiligung des Medizinischen Dienstes,

6. Überprüfung abgerechneter oder erbrachter Leistungen bei Verdacht auf Rechtsverstöße von Leistungserbringern oder Versicherten,

7. Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach §§ 266 und 267 im beson- deren Einzelfall,

8. Durchführung von den Versicherten betreffenden Rechtsbehelfs- und Gerichts- verfahren.

Der Versichertenbezug muss gelöscht werden, sobald die in Satz l genannten Zwecke erfüllt sind. Eine Nutzung der versichertenbezogenen Daten für andere Zwecke ist unzulässig.

(7) Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich Richtlinien über einheitliche technische Anforderungen für die Struktur und das Verfahren der Übermittlung der Abrechnungs- und Leistungsdaten an die Datenannahmestellen nach Absatz 2 sowie für die einheitliche Aufbereitung und Weiterleitung der Daten an die Krankenkassen und Arbeitsgemeinschaften nach § 303a Abs. l einschließlich des Verfahrens der Fehlerkorrektur.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrats

1. das Nähere zu den in den Absätzen 2 bis 5 getroffenen Organisation- und Verfahrensregelungen,

2. den Inhalt der Prüfungen nach Absatz 3,

3. Inhalt und Struktur des pseudonymisierten Datensatzes nach Absatz 4 sowie

4. das Nähere zu den Zwecken der Reiden- tifikation nach Absatz 6